短肠综合征

流行病学：肠管切除多少可引起短肠综合征，尚无固定标准。正常小肠的长度受多种因素影响，如测量时肠管处于收缩或松弛状态、在手术中测量或尸检时测量、测量的部位等均致结果各异。目前没有相关流行病学内容。

病因：

    1.成人  导致成人短肠综合征有多种不同原因(表1)，主要是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，以及急性肠扭转导致大范围小肠切除(75%或更多)。导致肠系膜血管栓塞或血栓形成的因素有：高龄、长期存在充血性心力衰竭、动脉粥样硬化及心脏瓣膜疾病，长期利尿剂的应用，高凝状态，口服避孕药；病态性肥胖患者空回肠短路手术也可发生短肠综合征症状；短肠综合征的较少见原因有：腹部损伤、肠道原发或继发性肿瘤，放射性肠病变；极少见情况有：医疗失误在消化性溃疡治疗中将胃-回肠吻合，产生与广泛小肠切除相似的临床症状。

    2.儿童  儿童短肠综合征的病因可以分为出生前及出生后病因(表1)。出生前主要原因为小肠闭锁，中肠旋转不良导致的小肠异位固定或异常扭转，可发生于子宫内或出生后任何时间；新生儿期坏死性小肠炎逐渐增加，已被认为是新生儿短肠综合征的主要原因。另外，出生后较少见的因素有先天性巨结肠病波及小肠、系膜血管栓塞或血栓形成，放射性肠炎或Crohn病也可导致此综合征，但主要存在于较大年龄组儿童中。

发病机制：小肠广泛切除后，其消化道功能会发生一系列的病理生理改变，导致机体产生以营养吸收不良为主要症状的一组综合征，其严重程度取决于下列因素：切除肠管的范围及部位；是否保留回盲瓣；残留肠管及其他消化器官(如胰和肝)的功能状态；剩余小肠、大肠的代偿适应能力等。

    1.切除肠管的范围  切除的小肠范围越广，对营养物质、水、电解质的吸收面积也丢失越多(无论是主动吸收还是被动弥散吸收均减少)。小肠的长度有着明显的个体差异(365～700cm)，残留肠段的长度以及功能状态远较切除肠段的量更为重要，因此其决定了术后短肠综合征的发生率及死亡率的高低。有报道认为在没有肠外营养支持的情况下，残留的空肠长度不足30cm，就很难存活，但现在越来越多的报道残留小肠20cm亦可获得长期生存；因此，即使切除小肠一半，也可维持生存所需的营养，切除75%或更多的小肠，几乎均有吸收不良，处理较困难。目前认为，具有正常肠黏膜的病人残留小肠肠管应有50～70cm并保留完整结肠，甚至有人认为需35cm空回肠，保留有回盲瓣及部分结肠，经代偿后可依赖肠道维持机体所需营养。结肠切除者则残留肠管应有110～150cm；而具有肠道黏膜病变的病人如Crohn病，则需要残留更多的肠管。

    2.切除肠管的部位  切除小肠的部位对术后代谢的影响也很重要。蛋白质、碳水化合物、脂肪及大多数水溶性维生素、微量元素吸收与小肠切除的部位有密切关系，特别是在十二指肠及空肠。当切除近端小肠后，正常的回肠将代替全部吸收功能，由于近端小肠也是胆囊收缩素，促胰液素合成的释放的场所，切除该段小肠会导致胆汁分泌和胰腺外分泌物减少，进一步加重肠内容运输、吸收障碍。

    回肠是吸收结合型胆盐及内因子结合性维生素B₁₂的特定场合，切除后造成的代谢紊乱明显重于空肠，切除100cm回肠将导致胆盐吸收减少，未吸收的胆盐进入结肠，导致胆盐性腹泻，胆盐的肠-肝循环减少，肝脏通过增加胆盐合成补偿胆盐的丢失，因此，脂肪吸收不良造成的脂肪泻可较缓和(脂肪＜20g/d)；但如更广泛地切除回肠(＞100cm)，将导致严重的胆盐代谢紊乱，而肝代偿性合成胆盐的能力也是有限的(可增加4～8倍)，造成严重的脂肪泻(脂肪＞20g/d)(表2)。切除较短回肠(＜50cm)，病人通常能够吸收内因子结合性维生素B₁₂，不会产生吸收障碍，当切除段回肠＞50cm将导致明显的吸收障碍。此维生素的缺乏将导致巨幼红细胞性贫血及外周神经炎，最终导致亚急性脊髓退行性改变。

    临床实验显示小肠、大肠同时切除将产生比小肠切除更严重的并发症。正常情况下，成人摄取消化液近2L/d，产生约7L内源性液体(胃胰、胆汁、小肠分泌)，仅不到2%(100～200ml)液体不被回吸收。大肠是吸收水份和电解质的重要部位，此外尚吸收一定的营养物质如短链脂肪酸。当大范围小肠切除术并行结肠部分、大部分切除术后，将会产生严重的水、钠、钾丢失。

    3.保留回盲瓣的情况  当部分或全部结肠切除术时，切除回盲瓣将导致代谢紊乱。切除回盲瓣将导致小肠内容物的停留时间缩短，影响残余小肠内细菌的繁殖和胆盐的分解，从而减少了脂肪及脂溶性维生素的吸收，进入结肠的胆盐增加。由于小肠内细菌增多，维生素B₁₂被部分代谢，进一步减少了其吸收。因此，如能保留回盲瓣，即使残留的小肠段短一些，病人也常能耐受。

    4.残留肠管和其他消化器官的状态  小肠切除术后，残留肠管的功能对于病人的生存及健康质量至关重要。例如，病人由于Crohn病、淋巴瘤、放射性肠炎而行小肠切除术，其本身疾病的功能性损害仍然存在，吸收功能将进一步减少，处理起来十分棘手。胰腺的内分泌功能在营养极度不良的病人中将受到明显损害；广泛小肠切除术后将出现胃高酸分泌状态，使小肠腔内pH值下降，直接影响胰腺外分泌消化功能。

    5.残留大、小肠适应能力

    (1)小肠切除术后结构及功能：小肠部分切除后，剩余肠管形态及功能方面变化在动物中已被广泛研究，然而类似的报道在人体鲜见报道。在大鼠，近端及中段小肠切除后，剩余回肠周径变大，肠壁变厚，绒毛变高(图1)，细胞增殖转化的加速，以及细胞分裂周期的缩短。在回肠切除术，空肠也发现有类似现象，但不如上者明显。在人类，肠切除术后近端小肠活检发现肠黏膜细胞增生。

    动物实验证明回肠黏膜增生的结果导致吸收功能的增加(主要是对葡萄糖、麦芽糖、蔗糖、胆酸和钙的吸收)，补偿小肠长度的丢失。吸收功能的增加是随着单位长度上皮细胞量或黏膜重量的增加而增加，而非每个细胞吸收功能的加强，甚至有人认为此状态下，部分细胞的功能尚处于不成熟阶段。

    动物近端小肠切除术后，随黏膜的增生，酶和代谢也发生相应的变化。钠-钾泵的特异性活性依赖的三磷酸腺苷，水解酶、肠激酶、DNA酶、嘧啶合成酶活性均显示增加，相反每个细胞的二糖酶活性降低；增生的黏膜内经磷酸戊糖途径的葡萄糖代谢增加。人类广泛肠切除后，研究显示残余肠道可逐渐改善对脂肪、内因子和碳水化合物，特别是葡萄糖的吸收。

    人类或动物小肠切除术后，有关结肠适应性改变的研究尚处于初级阶段，已有的资料显示小肠切除术或病态肥胖治疗性回结肠短路术后，结肠可增加对葡萄糖和钙的吸收。

    (2)影响小肠切除术后适应性变化的因素：小肠切除术后有以下因素可影响小肠的适应：①食物营养性物质及非营养性物质与残余肠管的接触；②胆汁和胰液刺激，肠道激素或其他因子的营养作用；③肠外生长因子、激素、聚胺等的刺激作用；④剩余小肠血流的增加。

    现有资料表明剩余肠腔内营养物质对小肠的适应性变化起重要作用(图2)，如没有营养物质对肠腔的刺激，尽管肠壁会有增生性变化(在短肠综合征病人接受TPN病人身上可见到，此机制目前尚不清楚)，但肠道不会产生适应性改变(增加绒毛高度、陷凹深度、黏膜细胞DNA量)。同时，动物体内实验证明混合性食物较要素饮食更能刺激小肠的适应性改变，从而证明营养性食物及非营养性食物对小肠适应性改变的协同作用。

    小肠腔内营养物质尤其是较高浓度营养物质可刺激胆汁和外分泌胰液的分泌，并直接刺激黏膜的增生，当胆汁或胰液进入回肠时可明显刺激黏膜的增生。在刺激黏膜的增生中胰液产生更明显的作用，胰液同时也可改变小肠刷状缘酶的活性。然而，这些因素如何促进小肠切除术后肠黏膜的增生尚不清楚，有人认为是肠腔营养物质通过对小肠的营养作用刺激肠道营养性激素及其他因子的释放，也可能是小肠切除去除了肠道抑制性因子，导致对营养因子效应的增加。在众多的肠道营养性激素中胃泌素的作用已被大多数的学者公认，但胃泌素似乎仅对胃及近段小肠适应性改变有作用，而对远段肠道适应性改变作用不大。肠高血糖素(enteroglucagon)在刺激肠适应性改变中起主导作用，最近的报道认为其前体物质似乎发挥更重要的作用，Drucker研究发现动物模型服用高血糖类肽(glucagon-like peptide)可明显刺激肠道绒毛的增生，认为其是刺激肠道适应性改变的主要激素；在全胃肠外营养中，肠外给予胰酶和胆囊收缩素可以刺激黏膜的增生，这些激素可能是通过刺激胆汁、胰液分泌而产生作用，而非直接作用；同样，前列腺素、上皮生长因子和生长激素释放因子均可刺激小肠上皮细胞增生。

    与生长有关的因子如聚胺、腐胺、精脒、精胺对小肠切除术后残留小肠的适合性改变也越来越引起重视。最初的研究显示鸟氨酸脱羧酶在聚胺生物合成中起限速酶的作用，对肠道适应性改变起重要作用，现在认为与聚胺的水平有关的其他生物合成酶，如s-腺甙基蛋氨酸脱羧酶可能会有更重要的作用，有关聚胺对小肠切除术后适应性改变的研究尚处于早期阶段，得出最终结论亟待进一步研究。

    有关其他的机制，如剩余肠管神经支配或血流变化。也可能在小肠适应性变化中起重要作用，均有待进一步证实。

    小肠切除后结肠的功能性适应情况了解很少。结肠可能对葡萄糖和氨基酸的吸收增加。

    从目前研究来看，小肠切除术后适应性改变受多因素影响，一般在术后几月至1年内完成，这对于短肠综合征病人身体健康、营养情况以及生存都具有重要的影响。

临床表现：短肠综合征的临床表现主要取决于手术的类型。临床上，一般以下面三种手术类型最为典型：

    1.少量回肠切除回盲瓣保留。

    2.大量回肠切除伴右半结肠切除。

    3.大量小肠切除伴结肠切除行空肠造瘘。

    临床表现以第一种类型轻，第三类最为严重。最常见的症状是腹泻或脂肪泻。由该病所致的吸收不良与其他原因的吸收不良综合征在临床表现上类似。为便于治疗，根据术后的临床进程大致分为两期。第1期，多在术后数天或数周内，以大量水泻导致水和电解质丢失为主，常并发感染。此期若不及时治疗，可危及生命；第2期以吸收不良为主，往往并发肠梗阻、肾结石、低血钾肾病、肺结核等。

    此外，极少数保留结肠的患者可因碳水化合物摄入增多诱发D-乳酸酸中毒。因为过多的碳水化合物被结肠中细菌代谢成短链脂肪酸和乳酸并导致结肠内pH值下降，较低的pH值可抑制优势菌属生长，并增加耐酸革兰氏阳性厌氧菌的生长，后者能产生D-乳酸，且从结肠被吸收。而人体缺乏D-乳酸脱氢酶，因此它在人体仅能缓慢地代谢，而导致酸中毒的发生，可出现运动失调、眼球麻痹等神经系统症状。

鉴别诊断：本病主要应与其他原因引起的吸收不良相鉴别，病史、小肠黏膜内酶活性测定、新型小肠内镜检查加活检或胶囊内镜检查、血清学测定(酶及电解质)、淋巴管造影等对其鉴别均有帮助。

治疗：短肠综合征的治疗应根据其手术类型以及术后的病理生理特点来施行。在术后第1期内，不论哪一短肠类型都存在水和电解质(主要是钠和镁)的丢失，空肠造瘘患者尤为严重。应根据每天的需要量加上各种排出量及时补充。同时监测丢失液中以及血清电解质含量和体重，以指导补充。液体中的葡萄糖和钠的浓度以14mmol/L(252mg/dl)和120mmol/L(276mg/dl)为宜。空肠短于50cm的患者还应适当补充铁、钾。

    1.饮食　无论何种手术类型在第二期开始即可进食以补充营养，加速适应。在第二类手术患者可不用鼻饲管，甚至一开始就进固体食物。食物要易于消化，少食多餐。第一、三类手术以流食为主，如腹泻加重可适当限制饮食。食物成分以高热量、高蛋白为主。脂肪是良好的能量来源不必严格限制。对空肠造瘘患者多给脂肪类食物是有益的，因其不会像高糖饮食那样增加小肠的渗透压负荷，致造瘘口流出液增多，使电解质丢失增多。但对保留结肠患者，脂肪过多可加重腹泻从而增加电解质丢失和加速草酸盐的吸收，因此饮食中脂肪的含量应适当。短肠患者通常不能消化吸收乳糖，应禁用或少用乳制品以免加重腹泻。

    2.胃肠内营养　在第1期和第2期不论其手术类型均可行胃肠内营养。数周采用者可通过鼻饲管，较长使用者可经皮胃内镜造瘘来施行。营养液以等渗，低粘度为宜。小量持续或夜间饲食，也可24h分次给予。内容由水解蛋白、单糖、维生素、钙、短和中链甘油三酯组成。出现脂肪吸收不良，应减少脂肪的摄入并增加营养液中的中链甘油三酯的含量，要素饮食的种类很多，如Vivonex、Flxical、Ensure等。国内上海、青岛等地亦有不少种类。该营养液多由小分子物质和微量元素组成。可先饲以要素饮食，逐渐过渡到完全饮食。有人认为要素饮食昂贵、高渗，对代谢可能产生一定影响，久用可致脂肪酸缺乏。因此，治疗时要因人而异，适当选择。胃肠内营养的并发症有高渗性昏迷、吸人性肺炎、胃肠扩张等，治疗时应予注意。

    3.胃肠外营养　在第1期内无论何种类型的肠切除均需要胃肠外营养支持(TPN)，对于肠内吸收的能量不足35%者如第三类手术或空肠短于100cm者则可能需要长期胃肠外营养支持。临床上，一般有两种应用方式即氨基酸-高浓度葡萄糖-脂肪系统和氨基酸-中浓度葡萄糖-脂肪系统。前者需由中心静脉输入，后者可由周围静脉输入。由周围静脉输入的配方如下：7%复合氨基酸1000ml、20%脂肪乳400ml、复合微量元素10ml、10%葡萄糖溶液2000ml、多种维生素加电解质(包括磷)50ml。上述系统基本容纳每天所需的营养素、水、电解质、维生素和微量元素。但根据小肠切除的类型也可致某些物质的缺乏．同时和输入的营养液的种类有关，一般会出现铁、维生素D、硒、铋和铬的缺乏，在监测时予以补充。多数患者在胃肠外营养时也可进食，半数患者在1～2年内可转入经口摄食。胃肠外营养的缺点是费用高昂，由中心静脉输注者可能出现感染、气胸、血胸等并发症。目前胃肠外营养配方更趋合理，由代谢所致的肝病和骨病已少见。

    4.药物治疗　腹泻是多种病因引起，可用哌二二苯丁胺(loperamide)2～4mg，苯乙哌啶(diphenoxylale)2.5～5mg，每天3～4次。易蒙停2mg，每天2～3次。胆盐性腹泻，可试用消胆胺2～4g，每天3次。H2受体拮抗剂不仅能减少胃酸分泌，尚能减少水、盐的丢失，可静脉注射或滴注，质子泵抑制剂奥美拉唑也可试用。小肠细菌过度生长及(或)并发D-乳酸酸中毒时，间断使用广谱抗生素。甲硝唑也可选用。若有胰功能不全和胆盐消耗，可选用适当酶类制剂。

    5.手术治疗　严重持续的消化不良经保守治疗无效，家庭TPN严重并发症或不能忍受TPN者考虑手术治疗。目的是减缓肠道通过时间，增加吸收面积和减少胃液分泌。后者应用H2受体拮抗剂可得到控制。减缓肠道通过时间的方法中以倒转吻合应用较多，效果较佳。人工肠瓣是在剩留的肠段上建立2～3个类似回盲瓣的皱褶。另一方法是建立循环肠袢，让肠内容物多次通过来增加吸收。后二种方法虽已获成功但可致肠梗阻和细菌过度生长，并可因血循环障碍致肠坏死。

    增加吸收面积的方法中，比较成功的是使扩张的肠段变细、加长、使小肠的功能改善，吸收面积增加。具体方法是纵行切开肠管，每侧肠管保留肠系膜血管的一半，各侧肠管各自缝合形成一肠管，将此两肠管对端吻合。另一方法是切开一定长度的病损小肠，用邻近的结肠浆膜面修补，以后病损小肠黏膜更新，吸收增强。动物实验有成功的例子。此外，肠移植似乎可成为本病的理想方法，但尚有些问题如技术困难、移植物功能和排异反应等有待解决。小肠因有大量淋巴组织，使小肠移植存活极少，与其他器官不同，肠移植后必须在5～6个月后才可能有正常功能，上述因素限制了小肠移植的开展。随着免疫抑制剂的发展，现移植成活已有可能，在小肠移植同时移植肝脏可能存在免疫保护作用。

预后：随着对短肠患者胃、胰、胆道和小肠动力、分泌和吸收变化认识的不断深入，可能研究出减少肠液丢失和增加吸收的新方法；口服营养液及胃肠外营养的进一步改良，从而使这一疗法更为有效、经济、安全；肠适应过程得到充分了解，适应过程缩短以及抗排异药物的完善，选择性的小肠移植将成为更安全的替代方法，这些将从根本上改变短肠综合征的预后。

预防：本症发生的有关因素中，最重要的是手术切除范围和切除小肠的部位。当切除小肠达到或超过50%，即可引起显著的吸收不良，切除70%以上，可出现严重症状甚至死亡；十二指肠、近段空肠、远段回肠是小肠消化和吸收的主要肠段，只要保留上述肠段，即使切除中段小肠的50%，病人仍可耐受，但如切除远段回肠达2/3，或切除了回盲瓣和25%的空肠可引起严重的腹泻和吸收不良。因此在实施小肠切除手术中，在保证病人生命基本安全的情况下尽可能的保留主要部位的小肠有足够长度的、具有活性的肠管是减少本病发生的重要措施。影响短肠综合征的常见因素(表3)。